LATAR BELAKANG MASALAH
Infeksi Saluran Kemih (ISK, UTI) adalah penyakit paling sering dijumpai di bidang nefrologi pediatri pada khususnya dan pusat pelayanan kesehatan anak pada umumnya (+ 1,9% penderita rawat inap). Namun angka kejadian yang pasti sulit didapat karena banyaknya kasus yang “under- / over-diagnosed”, sehingga menyulitkan pemantauan epidemiologis. Diagnosis ISK – Anak seharusnya dilaksanakan dengan benar dan pengelolaannya tidak boleh terlambat untuk menghindari makin berlarutnya infeksi dan atau komplikasi, baik lokal maupun sistemik (misalnya : sepsis, hipertensi, penyakit ginjal kronik dll.).
TUJUAN PENULISAN
Meninjau-ulang gambaran ISK pada neonatus, bayi dan anak, serta meminta perhatian terhadap kasus khusus dan kemungkinan adanya “pitfalls” (lubang jebakan) dalam diagnosis dan pengelolaan ISK sehari-hari, terutama terhadap anak yang “ber-risiko tinggi ISK”.
PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI I.S.K.:
Patogenesis ISK pada umumnya adalah asenderen (= kuman merambat & berkembang-biak ke atas, akibat kurang higienis di sekitar kelamin, terutama pada anak perempuan), disamping lewat hematogen, limfogen dan per-kontinuatum. Kuman penyebab paling sering adalah Escheria Coli (bakteri gram negatif), di samping bakteri lain, virus dan jamur.
Selanjutnya, tergantung virulensi kuman, ketepatan pengobatan dan daya tahan tubuh anak, maka ISK bisa 100%-sembuh cepat, atau lambat, berulang, bahkan menimbulkan gejala-sisa / komplikasi: parut-ginjal, refluks / uropati obstruksi, hipertensi, gagal-tumbuh dan penyakit ginjal kronik.
MANIFESTASI KLINIK :
“Makin muda usia bayi/anak, makin tidak khas gejala & tanda klinis ISK”. Misalnya, ISK pada neonatus harus dianggap serius karena sering bersifat “uro-sepsis” dengan tanda klinis : apatis, ikterus, kholestasis, diare. Sedangkan pada bayi & anak usia kurang 4 tahun : demam hingga kejang-demam & diare, kadang dijumpai gangguan kencing. Pada anak besar manifestasi lebih spesifik : demam plus gangguan kencing sakit/anyang-anyangen, sakit pinggang dll.
Tergantung letak infeksi pada saluran kencing (saluran atas / bawah) dan derajat infeksi (ringan / sedang / berat), maka ISK bisa tanpa gejala (a-simptomatik), gejala lokal (dysuria) maupun sistemik (demam tinggi & tumpah-tumpah dll. misal pada pielonefritis akut). Oleh karenanya perlu diwaspadai terhadap anak usia 2 bulan – 2 tahun dengan FUO (Fever of Unknown Origyn = Febris causa ignota) agar dicurigai & segera diperiksa ke arah ISK-anak (American Academy of Pediatry, 1999)
PENGELOLAAN
Semua dokter umum maupun spesialis, yang sudah mempunyai STR & SIP berhak mengelola pasien ISK-anak yang datang berobat kepadanya. Namun, sesuai dengan UU-Praktik Kedokteran 2004, UU-RS dan UU-Kesehatan tahun 2009, maka Jenjang Kewenangan (“Clinical Privilege”) dan Sistem Rujukan juga harus disadari dan ditaati oleh para dokter yang bersangkutan, demi menjaga mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Demikian juga halnya terhadap kasus diduga ISK-anak. Setelah anamnesis & pemeriksaan fisik secara umum maupun khusus kearah ISK, maka pemeriksaan penunjang diagnostik rutin (laboratorium darah & urinalisis rutin) dan pemeriksaan atas indikasi juga diperlukan. Perlu dipahami, penegakan diagnosis ISK dengan mengandalkan hasil urinalisis (ada leukosituria dan nitrit positif) saja hanya menghasilkan sensitivitas + 70% ( 30% bisa salah diagnosis). Sehingga diperlukan “gold standard” pemeriksaan kultur-urine positif (dijumpai > 100.000 kuman 1 jenis) yang menghasilkan sensitivitas >95% benar. Cara pengambilan sampel urin yang benar dengan “midstream urine” (urin pancar tengah), kateterisasi atau “supra-pubis aspiration” sangat berperan untuk menghindari kontaminasi. Strategi pengelolaan ISK-anak adalah :
- Terapi eradikasi terhadap ISK – akut, untuk menghindari komplikasi “uro-sepsis” & kerusakan ginjal;
- Deteksi dini gangguan anatomis & fungsional saluran kemih;
- Pengobatan Profilaksis terhadap ISK – berulang.
1). Oleh karena itu kebijakan pengelolaan ISK-anak sesuai dengan Konsensus IDAI – 2011 sbb.:
a. ISK pada neonatus & bayi usia < 3 bulan segera rujuk ke Spesialis Anak (bahaya urosepsis).
b. ISK pada bayi usia > 3 bulan + ISK-atas semua dokter berhak (beri oral Antibiotik 7–10 hari), bila perlu rujuk ke RS / SpA. apabila dijumpai penyulit atau komplikasi.
c. ISK pada bayi > 3 bulan + ISK-bawah semua dokter berhak (beri oral-Antibiotik 3 – 4 hari), bila perlu ubah AB sesuai dengan hasil kultur-urin.
d. ISK - berat : tumpah, demam tinggi, dehidrasi, kejang dll. segera rujuk ke RS.
2). Untuk deteksi dini komplikasi gangguan anatomis Saluran kemih diperlukan pemeriksaan :
- Physical : apakah ada : phemosis, epispadia, hypospadia, dan sinekia vaginae.
- Imaging : dengan pemeriksaan USG, MSU, DMSA, MRI, PIV.
a. Bayi b. Anak perempuan + ISK-berulang / ada keluarga RVU (+) : perlu = a). tsb di atas.
c. PIV : pemeriksaan IVP pada anak masih merupakan pilihan terakhir.
WASPADAI KASUS KHUSUS : agar dilakukan pemeriksaan ke arah Diagnosis ISK, terhadap :
1. Sepsis neonatorum
2. Kasus Neonatus – bayi (usia < 2 tahun) dengan FUO
3. Prolong neonatal icteric (> 2 minggu)
4. Cholestasis
5. Micturation dysorders (gangguan berkemih) : dysuria, polakisuria, urgency
6. Gangguan anatomi Ginjal & Saluran kemih
7. A-symptomatic urinalysis findings : leukosituria, nitrit test (+), leucocyte esterase (+)
8. Hematuria (mikroskopik- & gross-hematuria).
3). Pengobatan Profilaksis terhadap ISK-berulang (40 – 50% kasus ISK simptomatik) :
a. Non-medikamentosa : health education, toilet training, sirkumsisi bagi anak laki, cegah konstipasi.
b.Medikamentosa : belum ada kesepakatan sampai berapa lama pemberian obat.
PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS :
DAILY DOSAGE :
-TMP + SMX 2mg TMP + 10mg SMX/kg as single bedtime dose, or 5 mg TMP + 25mg SMX/kg twice per week
-Nitrofurantoin 1-2mg/kg/d as single dose
-Sulfisoxazole 10-20mg/kg/d in 2 doses
-Nalidixic acid 30 mg/kg/d, in 2 doses
Direkomendasikan : terhadap bayi 2 bulan – anak 2 tahun dengan ISK rekuren, diberi AB-profilaksis sampai hasil pemeriksaan “imaging” lengkap. Namun bila dijumpai VUR (+) beri pengobatan profilaksis hingga usia anak 5 tahun.
PROGNOSIS :
1. ISK simplek & akut : biasanya prognosis baik (tetapi tidak selalu baik !!)
2. ISK pada neonatusa : prognosis tidak baik ( bahaya sepsis)
3. ISK-kompleks : butuh pengawasan jangka panjang sesudah serangan pertama (hingga usia remaja atau setelah dewasa), untuk timbul Hipertensi & penyakit ginjal kronik.
“PITFALLS” YANG HARUS DIWASPADAI :
1. “Pitfalls” diagnosis ISK : angka kejadian pasti ISK sulit didapat.
a) “Over-diagnosed” : pada anak perempuan dengan Vulvitis & iritasi lokal, juga pada anak demam + anoreksia yang disertai keluhan disuria karena urine kental (“high conceentrated”)
b) “Under-diagnosed” : pada pasien bayi & anak dengan gejala demam non-specifik yang langsung menerima Antibiotik tanpa pemeriksaan penunjang/lab.
2. “Pitfalls” pengobatan ISK : mengganggu keberhasilan terapi.
a). Terapi ISK persisten : hanya dengan pemberian antibiotik sesuai hasil kultur tanpa mencari apa akar-masalah (bedah / non-bedah)
b). Pengobatan profilaksis antibiotik tanpa “health-education” kepada pasien / ortu, akan membosankan.
SOLUSI MENCEGAH “PITFALLS” :
selalu ingat : mutu layanan & “patient safety”
- Lakukan deteksi dini & pemeriksaan diagnosis secara benar (hindari “over-/ under-diagnosed”)
- Lakukan pengobatan secara tepat, waspadai kasus khusus & kapan harus dirujuk ke RS.
- Di samping terapi medikamentosa dan tindakan bedah, jangan dilupakan perlunya komunikasi dan edukasi kepada pasien & orang tuanya (meningkatkan “compliance” & keberhasilan terapi).
{oleh : Dr. Rochmanadji Widajat, Sp.A(K), M.ARS.}
*Dimuat dalam Majalah Kasih edisi 32 (OKTOBER-DESEMBER 2012)
